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El cambio de contingencia: concepto, procedimiento y pago de atrasos
Antes de comenzar con este tema, es necesario definir que es contingencia. La contingencia de una baja médica o una incapacidad permanente es el origen, la causa desde un punto de vista genérico, que ha llevado a la situación en la que se encuentra el trabajador. Y solo existen cuatro, cada una con un enfoque específico para brindar la debida protección -dos de ellas comunes y otras dos profesionales-.
Contingencias comunes. Tenemos:
- Enfermedad común: Esta contingencia cubre situaciones de enfermedades o trastornos no relacionados con el ejercicio del trabajo, es decir, no provocados por el desempeño de una determinada actividad profesional.
- Accidente no laboral: La contingencia de accidente no laboral hace referencia a lesiones o accidentes que suceden fuera del trabajo. Si te lesionas en un contexto personal, como un accidente de tráfico o doméstico, o bien sucedido en ratos de ocio, esta contingencia es la que te correspondería.
Contingencias profesionales. Tenemos:
- Enfermedad profesional: Las condiciones de trabajo pueden exponer a los empleados a riesgos concretos. La Seguridad Social dispone de un reglamento donde se acotan las enfermedades profesionales que se pueden reconocer como tal, pero estas siempre han de estar causadas por un agente físico o externo relacionado con el empleo que se ejerce.
- Accidente de trabajo: Una caída en el trabajo, una lesión en una fábrica... Hay muchos ejemplos de accidente laboral, pero el concepto apunta a los incidentes fortuitos ocurridos mientras se trabaja o, incluso, en el trayecto (accidentes laborales in itinere).
Una vez indicado lo anterior, ahora nos preguntamos: ¿Qué entendemos por un cambio de contingencia? Pues en algunos casos, el INSS establece que una incapacidad temporal o permanente se debe a una contingencia común, cuando en realidad la contingencia es profesional. O viceversa. Cuando surge esta discrepancia, es fundamental aclararla y definir exactamente la contingencia desencadenante, ya que esto afecta la protección y los beneficios asociados.
El procedimiento para reclamar la modificación de la contingencia que un trabajador tiene asignada se denomina “determinación de contingencias”. Este procedimiento no solamente puede iniciarse a petición del trabajador o su representante legal, sino también puede ser una acción de la Seguridad Social, a iniciativa propia o en respuesta a una inspección de trabajo (o a un requerimiento del Servicio Público de Salud). Asimismo, también pueden llevarlo a cabo las mutuas colaboradoras.
Las solicitudes para abordar un proceso de estas características, la mayoría de ellas desde la situación de baja médica, deben ir acompañadas de toda la documentación necesaria para determinar la contingencia. Esto incluye informes y pruebas médicas relevantes, pero es esencial que junto a ello se aporte adecuadamente cumplimentado un escrito solicitando cambio de contingencia.
En el proceso de determinación de contingencias podemos citar tres etapas:
Primera etapa. Una vez iniciado el procedimiento por parte del ciudadano, el INSS lo notifica al Servicio Público de Salud o a la mutua, según corresponda. Y la entidad que recibe la comunicación debe aportar información sobre el caso y emitir su opinión sobre la contingencia de origen en el plazo máximo de cuatro días hábiles (que se comparará con la del ciudadano en el estudio posterior). Cuando todo está en marcha, la Seguridad Social avisa a la persona solicitante del cambio de contingencia, y en ese momento esta puede agregar más pruebas y presentar argumentos, aunque siempre dentro de un plazo de 10 días hábiles. No obstante, durante la instrucción del caso el INSS puede pedir informes adicionales o llevar a término una investigación si es necesario.
Más información
Segunda etapa. Tras recabar estos datos, el tribunal médico o Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) emite un informe para el director provincial del INSS, que es quien decidirá y emitirá la resolución. En dicho texto, los inspectores médicos se pronuncian sobre la contingencia que ha causado la incapacidad, y la dirección provincial suele estar conforme con el dictamen del tribunal.
APUNTE
El plazo límite para que la Seguridad Social responda a tu petición de cambio de contingencia común a profesional -lo contrario no es común, aunque recordemos que también es posible reclamarlo- es de 15 días hábiles desde la aportación de la documentación por las partes interesadas.
Tercera etapa. La resolución, una vez llega, abarca tres puntos clave:
- Determinación de la contingencia: se especifica si la baja médica deriva de una contingencia común o profesional, y de cuál en concreto.
- Responsabilidad: se identifica la entidad responsable de proporcionar las prestaciones económicas y sanitarias, pudiendo ser el INSS o la mutua.
- En casos excepcionales: cuando una persona presenta dolencias procedentes de diferentes contingencias, la resolución establece cómo afecta esto a su baja o incapacidad permanente.
En cuanto a la puesta en conocimiento de la decisión que se ha tomado, la resolución se comunica desde el INSS al interesado, a la empresa, a la mutua y al Servicio Público de Salud correspondiente. A todos sin excepción.
Un tema muy importante que tengo que citar aquí se refiere al pago de atrasos por cambio de contingencias. Es decir, para ponernos en contexto según lo estudiado: cuando la Seguridad Social da su visto bueno a un cambio de contingencia común a profesional (o al revés), se recalcula todo lo que el ciudadano ha cobrado de menos desde que comenzó su prestación, y se le abona a modo de atrasos.
EJEMPLO
Tras la presentación de un escrito solicitando cambio de contingencia, Pedro recibe una confirmación oficial de que su enfermedad no se puede calificar como común porque se ha comprobado que es profesional. Si esto sucede, pensemos que por enfermedad profesional se cobra una incapacidad temporal por valor del 75% de la base reguladora desde el primer día, mientras que si la contingencia es común la regla es la siguiente: los tres primeros no se percibe nada, y desde el cuarto día un 60% de la base reguladora, que solo sube al 75% a partir del día número 21. En consecuencia, la mutua, además de ser la nueva responsable del abono de la baja de Pedro, también tendrá que desembolsarle la diferencia, porque por enfermedad profesional la prestación es más alta, como acabamos de indicar.
Para finalizar, indicar que el pago de los atrasos no es inmediato. Todo lo contrario; lo más frecuente es tener que esperar varios meses a que se consiga el dinero.
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Ángel Ureña Martín 
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